a

Lorem ipsum dolor amet, modus intellegebat duo dolorum graecis

Follow Us
  /  שאלון מקדים ללקוח

חלק א' - פרטי הלקוח

נא רשמו שם משפחה
נא בחרו תאריך לידה
נא רשמו שם פרטי
נא רשמו תעודת זהות
נא רשמו כתובת מלאה
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא רשמו מספר
נא רשמו מספר
נא רשמו שם הרופא המטפל
נא רשמו סניף
נא רשמו קופת חולים

חלק ב' - מצב בריאותי של המטופל (בעבר ובהווה)

נא רשמו גובה
נא רשמו משקל
האם עשו לך ניתוח השתלה או יעצו לך לעשות ניתוח
נא סמנו כן/לא
האם עברת בדיקות רפואיות כמו א.ק.ג, צילומי רנטגן שונים (חזה, דרכי עיכול, כליות, עצמות וכו), בדיקת מיפוי, צינתור, טומוגרפיה ממוחשבת, סי.טי, בדיקות דם, בדיקות שתן, דם סמוי (פרט סיבה מועד, ותוצאות בלתי תקינות)?
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
האם עברת בדיקה כלשהי לגילוי גידול סרטני כמו בדיקות רדיואקטיביות סי.טי. מבחן אונקוגרפי, רנטגן, הדגמת איברים בעזרת איזוטופים, ביופסיה?
נא סמנו כן/לא
האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים? האם נכרתו גידולים?
נא סמנו כן/לא
האם עברת אי פעם בדיקות לצפיפות עצם?
נא סמנו כן/לא
האם את/ה מעשן/ת? אם כן, כמה סיגריות ליום בממוצע? במשך כמה שנים? אם עישנת בעבר, מתי חדלת?
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם את/ה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית כלשהי?
נא סמנו כן/לא
האם קבלת או שהינך מקבל/ת טיפול או תרופות?
נא סמנו כן/לא

האם היו למועמד המחלות או סימני המחלות המפורטות מטה?

מחלות מערכת העצבים והמוח, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, קלסטרופוביה, הפרעות נפשיות, טיפול פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי ו/או נסיונות התאבדות?
נא סמנו כן/לא
מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהו: התקף לב, אוטם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים ?
נא סמנו כן/לא
מחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, רומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב, צוואר, לומבגו, אישיאס.
נא סמנו כן/לא
מחלות עיניים אוזניים וגרון, הפרעות ראייה (כגון ראייה כפולה) ליקוי שמיעה, סינטסיטיס.
נא סמנו כן/לא
האם את/ה מרכיב/ה משקפיים? אם כן, נא לציין דיאופטריות
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל.
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
האם עברת בעבר טיפול ברפואה אלטרנטיבית? א. אם כן, בגין איזו בעיה עברת טיפול? ב. אם כן, מתי עברת טיפול לאחרונה? ג. באיזו שיטה טופלת?
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם הינך בהריון? אם כן באיזה חודש?
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
האם אתה צורך תרופות כלשהן כטיפול בבעיה בגינה אתה מגיע לטיפול הנ״ל? אם כן נא פרט:
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת לגביו באופן מפורש, אשר חשוב כי המטפל ידע אודותיו? לא / כן, נא פרט
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט

הצהרה

הנני מאשר שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע.
הנני מאשר שאני מודע/ת שהטיפול אצל חגית איננו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונלית ו/או כל התייעצות ברופא קונבנציונלי.
כמו כן אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.
אני יודע/ת שמה שאקבל מחגית איננו תרופתי ושהיא לא מטפלת במחלות.
ההכנות ההומאופתיות שאקבל מחגית ויוכנו עבורי על ידי רוקח/ת הינן באחריותו הבלעדית של בית המרקחת.
נא בחרו תאריך
נא חתמו על ההצהרה
× צור קשר