a

Lorem ipsum dolor amet, modus intellegebat duo dolorum graecis

Follow Us
  /  שאלון מקדים ללקוח

חלק א' - פרטי הלקוח

שם משפחה
נא רשמו שם משפחה
נא רשמו שם משפחה
תאריך לידה
נא בחרו תאריך לידה
נא בחרו תאריך לידה
שם פרטי
נא רשמו שם פרטי
נא רשמו שם פרטי
תעודת זהות
נא רשמו תעודת זהות
נא רשמו תעודת זהות
כתובת
נא רשמו כתובת מלאה
נא רשמו כתובת מלאה
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
מספר אחים
נא רשמו מספר
נא רשמו מספר
מספר ילדים
נא רשמו מספר
נא רשמו מספר
שם הרופא המטפל
נא רשמו שם הרופא המטפל
נא רשמו שם הרופא המטפל
סניף
נא רשמו סניף
נא רשמו סניף
קופת חולים
נא רשמו קופת חולים
נא רשמו קופת חולים

חלק ב' - מצב בריאותי של המטופל (בעבר ובהווה)

גובה
נא רשמו גובה
נא רשמו גובה
משקל
נא רשמו משקל
נא רשמו משקל
האם עשו לך ניתוח השתלה או יעצו לך לעשות ניתוח
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם עברת בדיקות רפואיות כמו א.ק.ג, צילומי רנטגן שונים (חזה, דרכי עיכול, כליות, עצמות וכו), בדיקת מיפוי, צינתור, טומוגרפיה ממוחשבת, סי.טי, בדיקות דם, בדיקות שתן, דם סמוי (פרט סיבה מועד, ותוצאות בלתי תקינות)?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
נא פרט סיבה, מועד ותוצאות בלתי תקינות
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם עברת בדיקה כלשהי לגילוי גידול סרטני כמו בדיקות רדיואקטיביות סי.טי. מבחן אונקוגרפי, רנטגן, הדגמת איברים בעזרת איזוטופים, ביופסיה?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים? האם נכרתו גידולים?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם עברת אי פעם בדיקות לצפיפות עצם?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם את/ה מעשן/ת? אם כן, כמה סיגריות ליום בממוצע? במשך כמה שנים? אם עישנת בעבר, מתי חדלת?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
כמה סיגריות ליום בממוצע
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
כמה שנים
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
מתי חדלת
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם את/ה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית כלשהי?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם קבלת או שהינך מקבל/ת טיפול או תרופות?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא

האם היו למועמד המחלות או סימני המחלות המפורטות מטה?

מחלות מערכת העצבים והמוח, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, קלסטרופוביה, הפרעות נפשיות, טיפול פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי ו/או נסיונות התאבדות?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהו: התקף לב, אוטם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים ?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
מחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, רומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב, צוואר, לומבגו, אישיאס.
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
מחלות עיניים אוזניים וגרון, הפרעות ראייה (כגון ראייה כפולה) ליקוי שמיעה, סינטסיטיס.
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם את/ה מרכיב/ה משקפיים? אם כן, נא לציין דיאופטריות
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
דיאופטריות
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל.
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
הפרעות בריאותיות אחרות
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם עברת בעבר טיפול ברפואה אלטרנטיבית? א. אם כן, בגין איזו בעיה עברת טיפול? ב. אם כן, מתי עברת טיפול לאחרונה? ג. באיזו שיטה טופלת?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
בגין איזו בעיה עברת טיפול
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
מתי עברת טיפול לאחרונה
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
באיזו שיטה טופלת
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם הינך בהריון? אם כן באיזה חודש?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
באיזה חודש
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם אתה צורך תרופות כלשהן כטיפול בבעיה בגינה אתה מגיע לטיפול הנ״ל? אם כן נא פרט:
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
נא ציין תרופות
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת לגביו באופן מפורש, אשר חשוב כי המטפל ידע אודותיו? לא / כן, נא פרט
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
פרט מצב בריאותי
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט

הצהרה

הנני מאשר שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע.
הנני מאשר שאני מודע/ת שהטיפול אצל חגית איננו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונלית ו/או כל התייעצות ברופא קונבנציונלי.
כמו כן אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.
אני יודע/ת שמה שאקבל מחגית איננו תרופתי ושהיא לא מטפלת במחלות.
ההכנות ההומאופתיות שאקבל מחגית ויוכנו עבורי על ידי רוקח/ת הינן באחריותו הבלעדית של בית המרקחת.
בחר תאריך
נא בחרו תאריך
נא בחרו תאריך
נא חתמו על ההצהרה
נא חתמו על ההצהרה
× צור קשר