נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא בחרו אופציה אחת לפחות
נא רשמו שם הרופא המטפל
נא רשמו שם הרופא המטפל
נא רשמו קופת חולים
נא רשמו קופת חולים
חלק ב' - מצב בריאותי של המטופל (בעבר ובהווה)
האם עשו לך ניתוח השתלה או יעצו לך לעשות ניתוח
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם עברת בדיקות רפואיות כמו א.ק.ג, צילומי רנטגן שונים (חזה, דרכי עיכול, כליות, עצמות וכו), בדיקת מיפוי, צינתור, טומוגרפיה ממוחשבת, סי.טי, בדיקות דם, בדיקות שתן, דם סמוי (פרט סיבה מועד, ותוצאות בלתי תקינות)?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם עברת בדיקה כלשהי לגילוי גידול סרטני כמו בדיקות רדיואקטיביות סי.טי. מבחן אונקוגרפי, רנטגן, הדגמת איברים בעזרת איזוטופים, ביופסיה?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים? האם נכרתו גידולים?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם עברת אי פעם בדיקות לצפיפות עצם?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם את/ה מעשן/ת? אם כן, כמה סיגריות ליום בממוצע? במשך כמה שנים? אם עישנת בעבר, מתי חדלת?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם את/ה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית כלשהי?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם קבלת או שהינך מקבל/ת טיפול או תרופות?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם היו למועמד המחלות או סימני המחלות המפורטות מטה?
מחלות מערכת העצבים והמוח, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, קלסטרופוביה, הפרעות נפשיות, טיפול פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי ו/או נסיונות התאבדות?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהו: התקף לב, אוטם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים ?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
מחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, רומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב, צוואר, לומבגו, אישיאס.
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
מחלות עיניים אוזניים וגרון, הפרעות ראייה (כגון ראייה כפולה) ליקוי שמיעה, סינטסיטיס.
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
האם את/ה מרכיב/ה משקפיים? אם כן, נא לציין דיאופטריות
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל.
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם עברת בעבר טיפול ברפואה אלטרנטיבית? א. אם כן, בגין איזו בעיה עברת טיפול? ב. אם כן, מתי עברת טיפול לאחרונה? ג. באיזו שיטה טופלת?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם הינך בהריון? אם כן באיזה חודש?
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם אתה צורך תרופות כלשהן כטיפול בבעיה בגינה אתה מגיע לטיפול הנ״ל? אם כן נא פרט:
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט
האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת לגביו באופן מפורש, אשר חשוב כי המטפל ידע אודותיו? לא / כן, נא פרט
נא סמנו כן/לא
נא סמנו כן/לא
אם כן, נא פרט
אם כן, נא פרט